ΑΙΤΗΣΗ-
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΓΓΡΑΦΗ ΜΑΘΗΤΗ/ ΜΑΘΗΤΡΙΑΣ ΣΤΗΝ
Α΄ΤΑΞΗ
Προς το 1ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΡΙΖΑΣ
Ημερομηνία: …./…/20…
Αρ. Πρωτ.:…………......
Α.
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΟΝΕΩΝ
|
Ονοματεπώνυμο
πατέρα: |
|
|
|
|
Δ/νση
ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (email): |
|
Τηλ: |
|
|
Ονοματεπώνυμο
μητέρας: |
|
|
|
|
Δ/νση
ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (email): |
|
Τηλ: |
* Επιλέξτε έναν από τους δύο γονείς
Β..
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΘΗΤΗ/ΜΑΘΗΤΡΙΑΣ
|
Ονοματεπώνυμο: |
|
|
Ημερομηνία
γέννησης: |
|
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
|
Τόπος: |
|
Οδός: |
|
Αριθμός: |
|
Τ.Κ. |
|
Γ. ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
1. Αδέλφια που φοιτούν στο σχολείο
|
Ονοματεπώνυμο: |
|
Τάξη |
|
|
Ονοματεπώνυμο: |
|
Τάξη |
|
2. Υπάρχουν διαγνωσμένες
εκπαιδευτικές ανάγκες του/ης μαθητή/ριας NAI
OXI
Αν ΝΑΙ
περιγράψτε συνοπτικά
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Έχει το παιδί κάποιο χρόνιο πρόβλημα υγείας NAI
OXI
Αν ΝΑΙ
περιγράψτε συνοπτικά ………………………………………………………………………………………………
4. Εναλλακτικά το τέκνο μου δύναται να αποχωρεί με τον/την
………………………………………………………………….
5. Ευπαθείς ή ευάλωτες κοινωνικές ομάδες
(περιγράψτε) ………………………………………………………………………
Ο/Η
υπογραφόμενος/η γονέας Δηλώνω υπεύθυνα και εν γνώσει των συνεπειών του νόμου
περί ψευδούς δηλώσεως πως όλα τα στοιχεία που αναφέρονται στην παρούσα αίτηση
είναι αληθή όπως και τα δικαιολογητικά που επισυνάπτω.
Λαγωπόδο ……../03/2021
Ο/Ηαιτών/ούσα
Ονοματεπώνυμο
Υπογραφή
……………………………………………………
………………..………………………………
|
Συνημμένα/Δικαιολογητικά |
Αποδεικτικό διεύθυνσης κατοικίας
Βεβαίωση
Νηπιαγωγείου
Βιβλιάριο Υγείας
Πιστοποιητικό γέννησης
ΑΔΥΜ
Γνωμάτευση
ΚΕΣΥ/Ιατροπαιδικού Κέντρου κ.α. |
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Σημείωση: Μόνο ένα μέλος αυτού του ιστολογίου μπορεί να αναρτήσει σχόλιο.