ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ για λεωφορείο.

 

1^ο ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ

                 ΡΙΖΑΣ

Αγαπητοί μας γονείς,

στα πλαίσια του προγραμματισμού των δρομολογίων του σχολικού λεωφορείου, σας παρακαλούμε να συμπληρώσετε την παρακάτω υπεύθυνη δήλωση, αναγράφοντας με δική σας ευθύνη

την ακριβή απόσταση της κατοικίας σας από το Σχολείο,  σε περίπτωση που επιθυμείτε μεταφορά με το λεωφορείο.

Σημειώνεται ότι οι μαθητές δικαιούνται μεταφορά αν η κατοικία τους απέχει τουλάχιστον 1200 μ. από το σχολείο.

 

Προσοχή: Στην υπεύθυνη δήλωση και στα πεδία «Όνομα» και «Επώνυμο» συμπληρώνετε το Ονοματεπώνυμο του γονέα και όχι του μαθητή.

 

Ο Δ/ντής

Π. Αρβανιτάκης

%…………………………………………………………………………………………………………….

 

 

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

 ^{(άρθρο 8 Ν.1599/1986)}

      Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών

(άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

 

ΠΡΟΣ:

Το 1ο Δημοτικό Σχολείο Ρίζας

Ο – Η Όνομα:

Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης:

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ:

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ:

ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της

παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, ως γονέας τ……  μαθητ..……  της …..... τάξης ………………………………………..…………….………………………………………, δηλώνω ότι:

                                                                                   (ονοματεπώνυμο μαθητή/τριας)

Η απόσταση της κατοικίας μου από το 1^ο Δημοτικό Σχολείο Ρίζας είναι …………………… μέτρα και το παιδί μου μεταφέρεται:    με το σχολικό λεωφορείο   ____

Ημερομηνία:      ……./……./2020

 

Ο – Η Δηλ…

 

 

(Υπογραφή)